试论庞安时《伤寒总病论》对温病学的影响

试论庞安时《伤寒总病论》对温病学的影响
作者：赵仕强 张成俊

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关键词：庞安时 《伤寒总病论》 温病学
 
摘要：庞安时《伤寒总病论》是一部较早研究《伤寒论》而有一定影响的医学著作，该书在理、法、方、药方面对《伤寒论》进行了继承与发展，并有相当的补充和发辉。庞氏毕生致力于《伤寒论》的研究，阐《伤寒论》理论之未发，补《伤寒论》证治之不足。所著《伤寒总病论》设专篇研究温病，别温病于伤寒，独树一帜，在治疗外感热病方面，他大胆创新论、立新法、订新方，以“羽翼伤寒”，为促进温病治疗学的形成和发展作出了重要贡献。庞安时是创立温病学说的杰出代表，其医学思想与学术成就值得我们去认真研究和探讨。
 
   
    庞安时，字安常，北宋?庆历～元符（1042～1099年）湖北蕲州蕲水（今湖北浠水）人。幼时随父习医，长而博读《灵枢》、《太素》、《甲乙经》，著有《伤寒总病论》，现存于世。另著有《难经解义》、《本草补遗》、《验方集》等，皆佚失[1]。
   
    现行《伤寒总病论》是根据清?黄邳烈《士礼居从书》复宋刊本印行[2]。因金、元、明都没有留下传本，故现行本较为正确地反映了庞安时的主要学术思想。全书共分六卷，书中论述伤寒六经分证，以及与伤寒有关的一些杂证，诸如暑病、寒疫、温病等证，并且着重介绍了汗、吐、下、温、灸等特效治法。庞氏对伤寒的研究深得要领，独具创建，被公认为我国伤寒学派之大家，是温病学派形成和发展的奠基人之一。同时，他位居鄂东地区“四大名医”之首，与当地蕲春李时珍、罗田万全、武穴杨济泰等著名医药学家齐名。
   
    明辨伤寒与温病，独树一帜
   
    温病学说渊源于《内经》，孕育于《伤寒论》，而宋金时代成为了温病学说成长和发展的重要时期[3]，在这一时期，诸家治伤寒之学成风，他们不仅自学和研讨伤寒，而且各有侧重，各有所长，根据各自的临床实践经验，不断总结与提高，推陈出新，已形成百家争鸣的局面，为温病学说自成体系初步奠定了基础。庞安时正是在这种背景下，大胆地突破了“温病不越伤寒”的传统观念，在《伤寒总病论》后三卷中，着重阐述了温病的诊治与预防，分别设立《暑病论》、《时疫伤寒论》、《天行温病论》等专章，确立了一套新的临床治疗法则，明辨伤寒与温病的关系，使温病脱离了伤寒的范畴。庞氏在精研《伤寒论》的过程中，结合自己的临床实践，指出伤寒与温病是两种性质不同的疾病，一为寒证，一为热（温）证，并在《伤寒总病论》卷五中专章论述“天行温病”的因、证、脉、治，对急性热病的辨证论治提出了一整套切合临床实际的有效方药，确立四时五种温病的临床治疗法则，创立了五证七方理、法、方、药体系，以及使用大剂量清热解毒、辛散透发之品治疗温毒五大证[4]，提出了对温热病应治以寒凉，重用石膏的治疗法则。
   
    具体治法有以下代表方剂：感受热邪者，以清热解毒法，用大青叶解毒汤；时病初起者，以解肌透邪法，用葛根解肌汤；热邪在腠理者，以表里双解法，用犀角升麻汤；热邪伏于肌表经络，中之脏腑阴阳者，治以和解退热、疏肝解郁法，用柴胡地黄汤；热邪炽盛者，治以泻火解毒法，用玄参寒水石汤、石膏竹叶汤；邪在肺脏者，治以宣肺平喘法，用石膏杏仁汤；热郁肺胃者，用枇杷叶茅根汤；胆腑蕴黄者，治宜利胆退黄法，用硝石矾石散等等。其他方面，如用大青叶、芒硝、玄参等清热解毒、泻下养阴，比重较大，颇具特色。此外，尚有外治法、针灸法，不胜枚举。这些代表方剂可谓开启了治疗温病之先河，至今仍具有很高的临床实际价值，为后世诊治“外感热病”提供了宝贵的临床实践经验。
   
    阐发仲景未尽意，详述暑病
   
    伤寒与温病，历代医家争论颇多，皆无定见。而临床治病，则“法不离《伤寒》，方不外辛温”，庞氏在治疗急性热病的过程中认识到，只用伤寒之方去通治温病是很难取效的，他颇有见识地创立了伤寒与温病“虽死生不同，形状各异，治别有法”的治疗理念，遵古不泥古，特设专篇研讨温病的发病机制、病程转变，以及治疗原则。他在《伤寒总病论》卷四“暑病论”条中，首先指出“冬伤于寒，夏至后至三伏中，变为暑病，其热重于温也，有如伤寒而三阳三阴传者，有不依次递传”。本条提纲挚领，统论暑病，反映了庞氏对暑病的病机概念传变、治则等深厚的理论认识功底。文中明确指出自“夏至”至“三伏”这段时间内发病者，皆统称为“暑病”，这是对《素问》“冬伤于寒，春必病温” [5]的进一步发挥。很显然，这里所指的暑病，就是后来历代医家所探讨的“伏气温病”之一。庞氏跳出陈规圈套，另创温病新篇，在阐述前人经验的同时，提出了自己的创见，借以纠正时弊，他说：“四种温病败坏之候，自王叔和后，鲜有炯然详辨者，故医家一律作伤寒行汗下……，温病误作伤寒行汗下必死，伤寒汗下尚或错谬，又况昧于温病乎！天下枉死者过半，信不虚矣。”认为世间医者不辨温病伤寒，概以古法施治，致使枉死者过半。同时，告诫医者治病，不宜墨守陈规，要明辨伤寒温病治法各异，若一概使用辛温发散之品，则易犯“虚虚实实”之误。
   
    庞氏在“暑病表证”篇中，明确指出：暑病表证当汗解，但不能拘泥于辛温发汗，须在辛温剂中加入苦寒之品，方为对证。故他根据暑病在表的不同情况，特创制解表4方，分述如下。
   
    暑病代桂枝并葛根证，方药：桂枝、芍药、知母、生姜、甘草、黄芩、葛根、大枣。
   
    暑病代麻黄证，方药：桂枝、知母、麻黄、甘草、黄芩。
   
    暑病代枣龙证，方药：麻黄、石膏、知母、桂枝、甘草、杏仁、生姜、大枣。
   
    暑病代葛根麻黄证，方药：葛根、麻黄、桂枝、甘草、知母、黄芩、芍药、生姜、大枣。
   
    从上述4方的药物组成上不难看出，均是在《伤寒论》麻桂二方的基础上加寒凉的知母、黄芩等品。由此可见，庞氏在当时的医疗水平下就已初步认识到暑病的治疗法则应该有别于伤寒，故加入寒凉药以制势，尽管在其制方上仍未摆脱伤寒的束缚，但在当时医界对温热病尚普遍缺乏正确认识，而一律用伤寒方治热病的情况下，已有很大进步，亦是难能可贵的。庞氏又曰：“暑病三日外至七日，不歇内热，令人更相染，大青消毒汤主之。”[4]本条系庞氏为传染性暑病所确立的治疗法则，所选方药，以苦寒的大青叶为君，清热解毒；以辛、苦、咸、寒的芒硝为臣，泻热导滞，使邪有出路；佐以栀子、石膏、豆豉以清除脏腑之热；以甘寒之生地黄滋阴扶正以为使。全方共六味，配伍精良，旨在清泻热毒，充分体现了庞氏认识到这种具有传染性的暑病与一般性暑病（伏气暑病）的区别。这种独创性的学术思想，对于当时“治不离伤寒法，药不离仲景方”思想占统治地位的时代来说，无疑是一个勇敢而又飞跃性的突破。
   
    防治并举重摄生，行之有效
   
    预防数法并存  庞氏认识到，温病大都具有相当强的传染性和流行性。他在该著卷五中明确指出：“天行温病，大则流毒天下，次则一方，次则一乡，次则偏着一家。” [4] 接着阐述了温病的发生与流行的诱因：“悉由气运郁发，有胜有伏，迁正退位，或有先后，天地九室相形，故气升之不前，降之不下，则天地不交，万化不安。”认识到由于自然的气运反常，温毒势必侵犯人体而引起广泛流行。在当时历史条件下，庞氏非常重视预防温疫的传染和流行，他提出了多种措施和方法来加以预防，如“饮、涂、嚏、扑、熏、念”等，大都行之有效，颇具特色，为后世预防疫毒证的流行作出一定贡献。
   
    准确判断预后  庞氏在判断热病死生候、温病死生候等方面尤有独到之经验，这些经验对于掌握温病的预后具有十分重要的意义，其曰：“热病阴阳交者，热烦身躁，太阴寸口脉两冲尚躁盛，属阴阳交死，得脉静者生。”说明温病出现发热、心烦、身躁、寸口脉躁盛者则阴阳交证，病情多危。如汗出脉静者，知邪已随汗泄，则预后良好，这与当今某些急性热病的预后转归是完全一致的，对于指导后学者判断温病预后转归具有十分重要的临床价值。
   
    病后康复调养  庞氏在一生的临床实践中，非常注重“天行温病瘥后”[6]的调养摄生。在温病后期，盛邪已去，正气大伤的特殊情况下，如何使病体康复，庞氏见解颇精，他在“天行瘥后禁忌”篇中，主要提出了以下三个方面的调养摄生之道。
   
    1、 饮食方面：由于温病后期，元气大伤，脾胃虚弱，运化失常，饮食上应以清淡流质易消化的食物为主，忌食生冷、辛辣、肥甘厚味之品，故庞氏明确提出：忌食“生鱼、煮面、酒、韭、蕈、鳝、莼、豆粉、犬羊肉、肠、血、生果及油腻之类”。若不忌口而贪食之，轻则发热、发黄，重则“下痢不救”。
   
    2、劳作方面：温病转归过程中，由于温毒甚盛，病程较长，病至后期邪虽退，但元气耗伤，五脏六腑俱虚，应当静养休息，尽早恢复元气及各脏腑的正常生理功能。若勉强带病劳作，而不注意调养休息，则病邪又乘虚而袭，故庞氏强调“诸劳作，皆致复”，病若复发，应立即停止劳作，静息调治，还有可治之机。
   
    3、房事方面：久病及肾，穷则伤肾，肾为先天之本。温病迁延日久，毒气炽盛，损及肾脏是其必然。故在温病恢复期间，应当尽量节制房事，若误犯之，耗竭先天肾气而复发者，多死不治。故庞氏特别强调房事对温病瘥后的不利影响，是温病愈后之大忌， 故指出“合阴阳，女劳多死”[4]的警告，以示后人。
   
    总之，庞氏对温病瘥后调养，避免助热、伤精、败胃三大禁忌，其经验确属温病后期调治的金科玉律，充分体现了祖国医学“正气存内，邪不可干”的指导思想。庞氏不愧为我国宋代杰出的医学家，所著《伤寒总病论》一书是一部理论与实践相结合的医学名著，尤其是其中的温病专篇，对温病学的继承和发展起到了积极的推动作用，产生着深远的影响。
   
    参考文献
   
    1  中医辞典编辑委员会编.简明中医辞典[K].北京：人民卫生出版社，1980：566.
   
    2  任应秋.中医各家学说（高等医药院校教材）[M].上海：上海科学技术出版社，1990：11.
   
    3  南京中医学院.温病学（高等医药院校教材）[M].上海：上海科学技术出版社，1979：5.
   
    4  湖北中医学院，浠水县卫生局编.《伤寒总病论》释评[M].武汉：湖北科学技术出版社，1987：255，218，256，332.
   
    5  南京中医学院医经教研组编著.黄帝内经素问译释[M].上海：上海科学技术出版社，1981：46.
   
    6  毛德华.庞安时史料汇编[M].武汉：湖北省中医药研究院内部刊行，1989：29.